La Repubblica pubblica oggi la lettera di un "un ragazzo di diciotto anni diplomato al Liceo Classico", un aspirante medico che avrebbe fallito il test di ammissione per iscriversi alla Facoltà di Medicina. Il ragazzo si lamenta perchè una delle domande del test riguardava un romanzo, in particolare si chiedeva l'autore di "Và dove ti porta il cuore". Secondo il ragazzo non si tratta di un argomento pertinente per valutare le capacità e potenzialità di un futuro medico.

Ovviamente ha torto. Intanto la domanda non era poi così difficile. Se uno studente di 19 anni non ha sentito parlare della Tamaro vuol dire che non ha mai messo piede "spontaneamente" in una libreria. Brutto segno, per uno che vuol intraprendere una carriera in cui è necessario leggere migliaia di articoli e di libri, una professione che richiede una conoscenza approfondita del linguaggio che è uno strumento di lavoro e non un optional.

Poi occorre aggiungere che un medico, secondo me, dovrebbe essere mediamente colto. Lo pensano anche le università americane o inglesi, dove si insegna la medicina anche attraverso le medical humanities, con corsi e seminari sempre più seguiti.

Trovo rassicurante che i test di ammissione a Medicina contengano domande sulla letteratura. La biologia e la chimica sono importanti, ma poi la clinica è tutta un'altra faccenda. Di fronte al malato, il medico ha bisogno di tutte le sue qualità "umane" per essere all'altezza del compito. Non gli bastano le pure conoscenze nelle varie discipline. Questo fatto implica che occorre valutare il complesso di queste qualità, nei limiti di un test scritto, per cercare di ammettere a Medicina giovani con un bagaglio di conoscenze, certo, ma soprattutto con apertura mentale, curiosità e interesse per tutte le opere dell'essere umano. Non fosse altro che per il fatto che ci si dovrà occupare di essere umani, mica (solo) di organi e di molecole.

Perché tante persone preferiscono rivolgersi a “curatori” estranei alla medicina “scientifica”, invece che al proprio medico di medicina generale o all’ospedale? Inutile nasconderselo, in parte è colpa del modo in cui vengono preparati i medici all’Università. Naturalmente non c’è solo questo, perché bisogna tener conto anche delle questioni relative al modo in cui si forma la “medicina popolare”, che sono decisamente più determinanti. Tuttavia, se la medicina scientifica vuole riguadagnare un po‘ di terreno nella fiducia dei pazienti, forse occorre proprio cominciare dalla formazione universitaria. Lo dice chiaramente anche Umberto Veronesi in un suo intervento su La Repubblica di ieri:

“Penso che il vuoto creato dal tramonto del medico-sacerdote e del medico-padre  va colmato con un più intenso rapporto psicologico, fatto di condivisione razionale e di empatia. Che vuol dire immedesimazione nei bisogni e i problemi del malato. Vuol dire anche capire dove sono per quella persona il limite tra il dire e il non dire e i confini entro cui sacrificare lo spazio del possibile. Pochi spiegano ai futuri dottori, che vengono formati in modo sempre più specialistico, che il loro compito primario sarà di occuparsi dell’uomo, che non si potranno concentrare solo sulle malattie ma dovranno ragionare su come creare e mantenere un rapporto con il paziente”.

La questione del consenso si può declinare schematicamente in due modi, uno normativo e uno pratico. Le regole possono certo prescrivere quanto è necessario e sufficiente per un valido consenso, ma poi bisogna anche chiedersi se medici e pazienti hanno la possibilità, le capacità, gli spazi e il tempo per raggiungere l’obiettivo che ci si prefigge. Sarà capitato a tutti i medici di imbattersi in un paziente che semplicemente chiede “se fossi suo parente, cosa mi consiglierebbe Lei?”, magari alla fine di una spiegazione articolata. Ci sono infatti persone che non hanno l’intenzione o la capacità di valutare criticamente delle informazioni, ma esigono quasi un consiglio garantito più dall’affettività che dalla ragione. Ancora più problematico può essere il consenso dato da un paziente intimidito o di cultura elementare ad un medico scarsamente sensibile o poco preparato sul piano comunicativo. Quanti medici saprebbero infatti riferire, dopo aver fatto firmare il consenso, quale sia il grado di comprensione e di convinzione effettiva del paziente?

La tipologia del consenso, come viene a volte ottenuto nella pratica, è piuttosto sconfortante. C’è un consenso disinformato (firmi tranquillo, poi risponderò a tutte le sue domande), un consenso estorto (se firma possiamo fare una diagnosi corretta), un consenso burocratico (ci vuole anche la sua firma, ormai affoghiamo nelle scartoffie), un consenso iperasimmetrico (…sa, il primario pensa che sia meglio farlo).

Non succede sempre così, per fortuna. Ma succede perché non si comprende che il consenso è l’esito di un lavoro relazionale che fa parte integrante della cura. Non un fastidio o un accessorio. Tuttavia non è ancora previsto tra le “prestazioni” che vengono sempre più contate ai fini dell’efficienza. E questo dimostra la scarsa considerazione in cui è tenuto.

Ma veniamo agli spazi e al tempo. Se si ha esperienza di ospedali come pazienti, si sa bene che il luogo dove è più improbabile firmare il consenso è uno studio tranquillo, senza viavai di persone, in cui poter parlare senza fretta con il medico che effettuerà effettivamente la procedura diagnostica o terapeutica, magari alla presenza di un curante di fiducia e di un familiare.

Vorrei dunque ribadire che è insufficiente dotarsi di regole condivise e di moduli ben congeniati. Per un consenso degno del rispetto verso i malati (e verso i medici che li curano) mi sembra infatti necessario dotarsi di ben altro: di strutture ospedaliere e ambulatoriali più rispettose delle esigenze “relazionali”; di considerazione vera, anche “amministrativa“, per la raccolta del consenso che è una prestazione fondamentale del medico e richiede preparazione specifica ma sopratutto un tempo adeguato; di rispetto verso i valori e i sentimenti di chi si trova a vivere la condizione di malattia.

Queste considerazioni generali valgono ancora di più in psichiatria, disciplina per la quale l'autonomia del paziente è assai spesso un obiettivo da raggiungere piuttosto che una realtà attuale. Il lavoro “sul consenso” è dunque un elemento fondamentale della relazione terapeutica. Anche il Trattamento Sanitario Obbligatorio, se lo consideriamo all'interno di questa prospettiva, non appare più come il fallimento della relazione, ma come un passaggio necessario (al di qua della Legge) nel processo di costruzione dell'autonomia decisionale rispetto alle cure. Molti di noi però coltivano la convinzione di sapere cosa è meglio per il paziente. E' una convinzione legittima? Non credo, ma siccome è ancora molto diffusa, occorre almeno relativizzarla e criticarla costantemente perché non ci conduca ad una deriva neopaternalistica. Che è sempre possibile, in particolare quando si postula l'autonomia del paziente a prescindere dalla storia e dal contesto. L'autonomia assoluta e perfetta non esiste, per questo la beneficialità cacciata dalla porta rientra dalla finestra. Solo una costante attenzione alle caratteristiche della singola relazione terapeutica e la capacità di farla progredire ci permette di accompagnare il paziente nel difficile compito di prendere le sue decisioni, anche utilizzando le nostre convinzioni e conoscenze.

Perchè il Dottor House ha successo? Forse perchè è antipatico, geniale e infelice. Forse. Sembra in effetti il contrario del medico che ci si aspetta di incontrare nella realtà; il medico comprensivo, soddisfatto e un po' limitato. Il medico normale. Però non credo che al paziente (al telespettatore) normale piacerebbe avere a che fare con un medico alla House. Anche se House è bravissimo, è un sollievo per lo spettatore non essere un suo paziente.
Dunque, il dottor House piace per qualche altro motivo, non certo perchè sia il medico ideale. Credo che la ragione del suo successo sia l'intreccio della sofferenza. Mi spiego. House non combatte solo la malattia del suo paziente, ma anche la propria, con l'assoluta dedizione al lavoro. La sua sofferenza è inestricabilmente intrecciata a quella dei pazienti. E' come se ci fosse un'unica cura che accade proprio sotto gli occhi dello spettatore, un processo di guarigione che riporta alla vita il paziente mentre mantiene in vita il medico. Questo colpisce nel segno. La rappresentazione attualizzata e tecnologica del "guaritore ferito". La debolezza di chi cura è la sua forza.